Intervista all'equipe dell'Ospedale S. Anna di Roma. Gruppo ricerca-intervento sulla PMA (17.04.2015)

Gruppo ricerca ed intervento sulla PMA

 

Daniela Bruno, Laura Calzolaretti, Enrica Fondi, Silva Oliva, Annalisa Scanu 

 

Intervista all'equipe dell'Ospedale S. Anna di Roma

 

L’intervista che segue è stata ideata e preparata dal Gruppo ricerca-intervento sulla PMA costituito  da Daniela Bruno, Laura Calzolaretti, Enrica Fondi, Silva Oliva, Annalisa Scanu, costituitosi all’interno del Centro Clinico dell’Associazione Italiana di Psicoterapia Psicoanalitica dell’Infanzia, dell’Adolescenza e della Famiglia (A.I.P.P.I.). All’interno del progetto di ricerca, sono stati attuati vari interventi pubblici e alcune pubblicazioni di carattere teorico, clinico e di valutazione degli interventi integrati in campo medico e psicologico[1].

 

Il gruppo ha formulato  un questionario/intervista da somministrare ai ginecologi, andrologi, genetisti ecc , che operano nel settore  pubblico che pratica la PMA, al fine di individuare eventuali criticità e problematiche per qualificare ulteriormente l’intervento di consulenza e sostegno alle coppie stesse.

 

Abbiamo somministrato la nostra intervista a ginecologi di diverse istituzioni pubbliche che praticano la PMA riscontrando una forte concordanza di risposte  alle domande poste. In questa occasione riportiamo l’intervista effettuata il 13-5-13 da Daniela Bruno all’equipe dell’ Ospedale Sant’Anna composta dal Dott. A. Colicchia (ginecologo, responsabile del Centro di Fecondazione Assistita), dott.ssa P. Alfano (andrologo) e dott.ssa. I. Pergolini (ginecologa).

 

 

 

Domanda: Quali sono le caratteristiche  delle coppie che chiedono il vostro intervento rispetto all’età,  alla differenzadelle motivazione tra i partners della coppia?

 

Risposta. Si rivolgono alla nostra struttura per lo più di coppie sui 35, 38, 40 con difficoltà a procreare; la richiesta è di norma più sostenuta dalla donna mentre gli uomini tendono a seguire la partner.

 

Le coppie vengono da sole, raramente accompagnate dalla madre di lei; quelle più grandi, con livello socio-economico alto, sono più consapevoli e orientate subito verso la PMA. Le coppie più giovani sono più fiduciose di riuscire ad avere una gravidanza “In modo naturale” prima di ricorrere alla PMA.

 

Domanda. Dopo quanti mesi/anni di tentativi infruttuosi solitamente ci si rivolge al centro? Quali sono le difficoltà emotive e le problematiche che emergono al primo impatto con la struttura medica?

 

Risposta. La legge 402004 vincola a prendere in carico le coppie dopo un anno di rapporti mirati in periodo ovulatorio enon protetti senza aver avuto gravidanze. Nel nostro centro è obbligatorio aprire la cartella per entrambi i membri della coppia, a prescindere di chi sia la causa d’infertilità che  presenta circa la stessa frequenza percentuale  sia nel caso femminile che maschile. Le coppie si sentono emotivamente penalizzate dal fatto di non riuscire ad avviare una gravidanza rispetto ad amici e compagni che alla loro stessa età hanno già generato; vivono con maggior angoscia l’infertilità maschile, anche perché è più lunga e difficoltosa da curare rispetto a quella femminile, e   l’infertilità idiopatica, senza causa, perché non sanno a cosa imputare la loro incapacità ad  avere una gravidanza.

 

 

 

Domanda. Avete  l’impressione che la difficoltà a procreare abbia creato o aumentato le tensioni o le difficoltà della coppia? Avete l’impressione che ci  siano differenze tra gli uomini e le donne nel modo di vivere l’infertilità/sterilità? Vi è  è accaduto di sconsigliare di andare avanti con la PMA?

 

Risposta. Con la nostra esperienza ci rendiamo conto già dal primo colloquio dell’eventuale “stato problematico” della coppia: le coppie con un buon accordo ed forte legame tra i partners assumono insieme, la responsabilità del procedimento, ma abbiamo visto che  spessissimo ci sono conflitti relativamente al desiderio di maternità della donna,  soprattutto nelle coppie giovani.

 

Gli uomini parlano della loro patologia, ma riescono a metabolizzarla con più difficoltà. Si sentono colpiti anche dal punto di vista sessuale, in un primo tempo non distinguono nettamente  sessualità da sterilità; anche se vengono prescritte terapie non particolarmente invasive, sembra che  debbano sottoporsi a chissà quale sacrificio. Una volta metabolizzata la necessità di una terapia la seguono con scrupolo come per dimostrare che anche loro “ce la mettano tutta”  per aiutare la compagna a superare il problema.

 

La donna, come al solito, si sottopone a “di tutto e di più” . Dal punto di vista emotivo, la donna soffre  proprio un vissuto di incapacità, qualcosa che le manca:  essere incapace di avere la gravidanza è un deficit, qualcosa che le  altre donne  fanno o  hanno,  quello che lei non  fa o non ha.

 

Gli uomini vengono visti dagli andrologi ed in alcuni casi preferiscono un rapporto con l’andrologo donna e si aprono al dialogo anche e soprattutto su problematiche della sfera sessuale, poiché probabilmente non temono il confronto con lei, proprio in quanto soggetto femminile, perché  per l'uomo è difficile dividere la fertilità dalla potenza virile; per la donna è più facile dividere la femminilità dalla fertilità. Qualunque donna va dal ginecologo fin dall’età di 17, 18 anni e sono più abituate a questo tipo di visite.

 

Sconsigliamo di andare avanti nella PMA quando ci sono alterazioni genetiche importanti, quando la riserva ovarica è assente, quando c’è una  menopausa precoce.

 

Domanda. Che tipo di informazioni date sulla procedura medica a cui si sottoporrà la coppia? La tendenza è quella di osservare scrupolosamente le prescrizione mediche durante la procedura? Che cosa, secondo, lei rende questo percorso particolarmente difficile?

 

Risposta. Informiamo le coppie che  arrivano senza diagnosi d’infertilità, che procederanno gradualmente nel trattamento: la legge 40 ci obbliga alla gradualità del percorso; quando invece emerge una causa evidente che impedisce la fertilità, procediamo direttamente alle tecniche più avanzate di 2° livello.

 

 C’è molta dipendenza dalla terapia, comprenderla e memorizzarla è difficile, le due settimane di terapia in cui occorre fare le “punturine”, possono diventare effettivamente pesanti dal punto di vista psicologico; le donne con gradi d’ansia elevati hanno molta paura  di sbagliare ed hanno la tendenza ad osservare scrupolosamente le prescrizioni. Dopo il transfer embrionario noi prescriviamo di stare tre giorni un pochino riguardate.

 

 

 

Domanda. Osservate una certa percentuale di rinuncia al trattamento e con che modalità? Qualche coppia ha praticato l’interruzione della gravidanza?

 

Risposta. Non ci risulta che una gravidanza in atto sia stata interrotta volontariamente, abbiamo però una certa percentuale di rinuncia al trattamento, ma non sappiamo  se dipende dal fatto che le coppie si  sono rivolte ad altri centri, perché  abbiamo liste d’attesa di 24 mesi. Qualche coppia  rinuncia perché nel frattempo è subentrato una separazione o un divorzio. Pochissime rinunciano perché hanno fatto domanda di adozione. Probabilmente la richiesta di adozione la fanno molte coppie, ma dato il malfunzionamento delle  leggi italiani al riguardo, quasi tutte si scoraggiano. Alcune coppie ci dicono di aver già fatto la domanda di adozione,  tenendo ovviamente nascosto che stanno tentando anche la strada della PMA.

 

Domanda. Una volta riuscito l’impianto, quali sono le tematiche di cui le donne e/o le coppie parlano? Come parlano dell’embrione criocongelato?

 

Risposta. Una volta che l’impianto è riuscito, le coppie parlano della paura che non vada avanti la gravidanza; manifestano un’attenzione esasperata a tutte le macchie con velature di marroncino, sono portate a drammatizzare e chiedono una cura per ogni singola cosa che capita. Tutto è molto esasperato, ma forse è anche normale. Se hanno già avuto un figlio pensano agli embrioni crioconservati come a dei figli potenziali, altrimenti il secondo embrione perde rilevanza, quasi come se fosse un embrione di serie B.

 

Domanda. Che stati d’animo emergono durante le varie fasi del trattamento? Quali sono, per voi operatori, le situazioni più difficili da affrontare?

 

Risposta. Attraverso anni di esperienza abbiamo imparato a capire quanti stati d’animo ci sono dietro a una fecondazione, quante dietro a una richiesta, quante dietro un fallimento. All’inizio della stimolazione c’è la paura di sbagliare la terapia. In verità la paura c’è sempre: prima  di sbagliare, poi di non avere  successo,  ma paradossalmente,  ci sono anche state avuto donne che provavano rabbia per aver ottenuto il risultato della gravidanza. Poi c’è la fase di accettazione del percorso, che, per la donna,  è più semplice; nell’uomo osserviamo difficoltà di accettazione,  tenta di sottrarsi. In alcuni casi limite ci troviamo a dover chiedere: “Ma quando viene suo marito?”  capita di dover  dire: “O viene suo marito o non procediamo”. L’uomo confonde riproduzione e sessualità, la donna  distingue la femminilità dalla sessualità.

 

Inizialmente le pazienti hanno   timore  che il farmaco possa far male per cui  dobbiamo rassicurarli: il farmaco che le diamo è una sostanza già prodotta dalla sua ipofisi è più naturale questo di un’aspirina, diciamo.

 

Poi c’è la fase in cui la donna ha preso la decisione, allora va avanti e si trascina dietro il marito, diventa lei il leader della situazione,  quasi sempre è lei a prendere la decisione, si trascina dietro l’uomo: “Hai capito bene cosa ha detto il dottore? Hai memorizzato? Ascolta insieme a me!”.

 

Poi c’è l’attesa che le coppie vivono  in modo entusiastico che noi tentiamo di smorzare perché sappiamo che l’impianto potrebbe non andare a buon fine,  cerchiamo di contenere l’aspetto emotivo, di smussare un ottimismo o un pessimismo eccessivi.

 

La cosa più difficile da affrontare è la “gestione dell’insuccesso”. Quando c’è una riserva ovarica ridotta, è difficile dire alla paziente che è poco probabile che possa avere una gravidanza. Quando  ci rendiamo conto che non c’è nulla da fare cerchiamo a di essere ultimativi anche se è difficile: la difficoltà deve essere affrontata con  chiarezza, senza ambiguità. Essere chiari è importante perché le coppie possano pensare anche un altro percorso come l’ovodonazione. La situazione più difficile da gestire è quella della signora che non vuole fermarsi; quando le diciamo: “Signora questo è l’ultimo tentativo” perché ne ha fatti già 5 o anche 6 o 7 e c’è un problema che non si riesce a superare”,  si sentono rispondere: “Ma non ne posso fare un altro?” E’ difficile far accettare l’opportunità di fermarsi; a volte c’è una richiesta ossessiva di reiterazione del trattamento. Qui ognuno di noi avrebbe bisogno di un alter ego psicologico per gestire situazioni qualche volta di rifiuto, di conflitto sotteso.

 

Domanda. Cosa aiuta le coppie durante il trattamento?

 

Risposta. Aiuta vedere le fotografie dei bambini nati, vedere le coppie che portano a far conoscere i bambini all’equipe dicendo: “Questo bambino  è anche frutto del vostro lavoro”. Nelle coppie  e donne giovani, in caso di insuccesso,  aiuta poter pensare che c’è anche un’altra possibilità.

 

 

 

Domanda. I pazienti vengono presi in carico sempre dalla stessa persona o c’è una rotazione degli operatori? Che tipo di legame si instaura tra pazienti e medici? Pensate si possa parlare di un legame speciale?

 

Risposte. Generalmente se il/la paziente vede un  operatore, poi vede sempre lo stesso, anche se abbiamo cercato di essere un po’ intercambiabili. Abbiamo deciso di  non dare del tu ai pazienti; a volte può essere utile, ma in genere viene usato come  un’arma di ricatto: “Io sono tuo amico/a e tu non mi abbandonerai”; è un atteggiamento  molto diffuso nelle donne, tendono a   considerare la ginecologa più un’amica che un medico.

 

Nel corso della prima visita noi medici  ci sentiamo soppesati dai pazienti, sembra che pensino: vediamo un po’ quanto ci capisce questo medico. Qualche volta, quando il paziente ha studiato, si è informato, la valutazione è abbastanza impegnativa, talvolta è una battaglia a colpi di informazioni.

 

Ci sono pazienti difficili, che non si fidano, che aspettano fuori per fare ripetutamente domande meticolose sulla procedura,   a persone diverse, per cogliere delle mancanze, delle incertezze. Per questo scriviamo tutto in cartella per sapere reciprocamente cosa ciascuno di noi ha detto effettivamente.

 

Ci sono pazienti che mantengono dopo anni un rapporto affettivo, di gratitudine con i medici che qualche volta è commovente; in qualche caso la figura del medico prende il posto del papà o dello zio,  quando, ad esempio, ci portano  il bambino e gli  dicono: “Guarda lo zio”. Chiamano il medico “zio” perché si è creato un legame,  qualcosa che non si scioglie con l’evento parto, qualcosa che resterà per sempre, come ci dicono.

 

Domanda. Vi sembra che ai bambini nati attraverso queste tecniche venga attribuito uno “statuto speciale”? Osserva delle differenze su come vengono considerati  i bambini nati attraverso PMA “a fresco” rispetto a quelli nati dopo “crioconservazione”?

 

Risposta. No. Lo statuto speciale è quello analogo al figlio unico. Non abbiamo notato differenze nel modo in cui è vissuto il figlio fecondato in provetta da quelli nati poi spontaneamente.

 

Domanda. Che effetti ha avuto, secondo lei, la legge 40, 2004? Seguite coppie o donne che hanno iniziato un percorso di eterologa all’estero? Sapete se le coppie che hanno fatto la PMA eterologa pensano di parlare al loro figlio delle modalità del suo concepimento?

 

Risposta. La legge 40, 2004 ha avuto effetti deleteri, è una legge punitiva nei confronti della donna, ma dopo la sentenza del 2009 è stata molto depotenziata la parte negativa.

 

Seguiamo (ma non in questo centro) anche coppie che hanno fatto la PMA eterologa all’estero,

 

Pochissime coppie che fanno la PMA eterologa poi portano la fotografia del bambino in ricordo, c’è un taglio netto con il medico, perché la sua persona ricorda come è avvenuta la gravidanza, quel periodo difficile, e la donna vuole cancellare tutto, non saperne niente,  il medico che conosce quel segreto è da dimenticare, anche se sul momento si rivolgono al medico dicendo: “Lei ha fatto un miracolo”. Non abbiamo informazione su quanto verrà detto  al bambino sulla sua nascita.  Le coppie che tornano, che ne parlano, che mandano gli amici, probabilmente comunicano la procedura; ci sembra che le coppie con un maggior livello culturale,  più istruite, tendono a nascondere le modalità della procreazione. Abbiamo avuto  un caso nel quale il segreto voluto dalla madre, dai genitori,  si è saldato con  la ritrosia a sapere della figlia, ormai grande.

 

 

 

Domanda. Che domanda c’è, o ci sarebbe, da parte delle coppie, di un supporto psicologico? Il servizio offre una risposta a questa domanda?

 

Risposta. Le coppie non richiedono mai un supporto psicologico spontaneamente, ma  talvolta dopo un evento traumatico, un insuccesso, un aborto. Qualora fosse opportuna una consulenza psicologica, registrano resistenze ad accoglierla, forse possono andarci la prima volta, ma poi non proseguono proprio perché la psicologa non è stata presente fin dall’inizio.

 

Inizialmente il trattamento prevedeva tre passaggi: ginecologa, andrologo e psicologa. Molti anni fa la mattina c’era una  psicologa fissa che girava all’interno degli ambulatori, una presenza costante dedicata al nostro Servizio. Allora dalle pazienti non era vissuto come un invio: “Tu sei un po’ strana, vai dalla psicologa”. Con la presenza continua della psicologa il passaggio era semplice, ora è molto più complesso. Ad esempio, in passato abbiamo avuto qualche caso psichiatrico, ed ora ne abbiamo un altro, un caso di una paziente  ossessiva,  ma non c’è verso di inviarla alla psicologa.

 

Sicuramente una brava psicologa che giri nel reparto, come in passato, e che era anche sessuologa, è un’esperienza positiva,  non era vista come medico della mente, girava, entrava e usciva dagli studi, era in sala d’attesa, era una figura dell’equipe e faceva fronte alle situazioni con leggerezza. Per un periodo abbiamo organizzato anche delle esperienze di gruppo per le coppie che una volta avviato il procedimento si riunivano, senza che ci fosse un vero e proprio orario stabilito, in una forma quasi spontanea. La psicologa era molto soddisfatta: la condivisione dei vissuti stemperava l’ansia, semplificava il lavoro. Parlavamo alle donne utilizzando la metafora di un “tavolino a tre gambe”: ginecologo, andrologo, psicologo, per far capire quanto sia importante la presenza di tutti e tre. Di fatto oggi il tavolino una gamba non ce l’ha.

 

E’ molto importante l’aspetto dell’accoglienza infermieristica; i pazienti con un livello di “rabbia” elevato quando sono ben gestiti dalle infermiere riescono ad accettare meglio il percorso. La qualità dell’accoglienza dipende anche dal fatto che  le persone che se ne occupano abbiano avuto o meno figli; chi lavora nel nostro  servizio ha fatto una scelta ed è  fondamentale che sia motivato ad interagire. Qualche volta questa capacità si satura e iniziano i commenti del tipo: “Questa donna non lo vuole il figlio” e spesso queste sensazioni iniziali sono poi confermate quando c’è la possibilità di avere la consulenza psicologica. Per alcune donne avere un figlio risponde all’esigenza di dimostrare di aver vinto una battaglia e non la soddisfazione del desiderio di maternità.

 

Tra le tante difficoltà, vogliamo sottolineare quella di gestire le problematiche psicologiche; non sempre si ha la mezz’ora per poter parlare e qualche volta, di fronte a specifiche situazioni, sentiamo la necessità di un supporto strutturale dello psicologo che si faccia carico di tutta la parte non medica della sterilità.

 

Poi l’organizzazione aziendale bada ad un certo tipo di efficienza e ci impone di rendere conto di “numeri”.  Alcune volte basta dedicare un quarto d’ora per fare la visita, ma capita la coppia che ne richiede   quarantacinque.  Non possiamo dire: “Stop, devi uscire, è finito il tempo”. L’organizzazione aziendale prevederebbe tempi contingentati: la prima visita ginecologica e/o andrologica 20 minuti e quella di controllo 15 minuti, ma ovviamente diamo tutto il tempo necessario a chi ne ha più bisogno.

 

Pensiamo che ci siano dei punti in comuni tra i centri oncologici e quelli sulla procreazione assistita; c’è la stessa debolezza e  fragilità del paziente. Da una parte è messa in discussione la vita, per cui il paziente è di una fragilità spesso sottovalutata, dall’altra parte è messa in discussione la vita psicologica con rotture di rapporti, tante separazioni di coppia per cui, in entrambi i centri,  ci dovrebbe essere una gestione psicologica molto più attenta rispetto a quello che oggi abbiamo a disposizione.

 

La gestione di una coppia infertile necessita di esperienza e grande competenza da parte di professionisti dedicati a questo in maniera esclusiva. Questa visione non ha ancora trovato una totale accoglienza da parte di alcune amministrazioni pubbliche e questo crea ancora più disagio a chi ne ha già abbastanza a causa del suo stato di infertilità

---

17/04/2015